原告：xxx，性别，民族，xxxx年xx月xx日出生，xxxxx县人，住xxxx县xxx镇xxxxx。
被告：xxx，性别，民族，xxxx年xx月xx日出生，xxxxx县人，住xxxx县xxx镇xxxxx。
诉讼请求：
1、
2、
3、
事实与理由：（写清楚发生事情的经过和结果，和需要的赔偿还有法律依据）
xxxx年xx月xx日xx时xx分许，?，
依据《民事诉讼法》第119条之规定，特向贵院提起诉讼，恳请依法判如所诉。
此?致
xxxx区人民
具状人：xxx
xxxx年xx月xx日
《中华人民共和国民事诉讼法》
第一百二十一条?起诉状应当记明下列事项：
（一）原告的姓名、性别、年龄、民族、职业、工作单位、住所、联系方式，法人或者其他组织的名称、住所和法定代表人或者主要负责人的姓名、职务、联系方式；
（二）被告的姓名、性别、工作单位、住所等信息，法人或者其他组织的名称、住所等信息；
（三）诉讼请求和所根据的事实与理由；
（四）证据和证据来源，证人姓名和住所。